מבקש ממשרד אקספרט לבדוק ולהעריך נזקי רכבי רשומים לעיל, ולהגיש לי דו"ח שמאות והערכת נזק. הריני לאשר בזאת, כי הובהר לי שהנני רשאי לבחור שמאי מרשימת שמאי החוץ של החברה, או לחילופין שמאי אחר - ובהתאם לכך יחולו הוראות החוזר. ידוע לי שעלי לשלם למשרד שמאי "אקספרט" שכ"ט עבור דו"ח שמאות והערכת הנזק, שיוגש לי או לכל אדם שימונה על ידי. וזאת בהתאם לשכ"ט המקובל בענף שמאות רכב. הנני מצהיר בזה שהרכב טרם נבדק ע"י שמאי אחר.

הנני מצהיר בזה שכל הנזקים עליהם הצבעתי בפני משרד שמאי "אקספרט" שייכים לתאנה הנ"ל וכי כל יתר הפרטים נכונים.

פירטי הרכב הפוגע / צד ג' האם ידוע